Capítulo 6: Sangre y Linfa

Composición de la sangre Regresar

La sangre está formada por el plasma y los elementos celulares –eritrocitos, leucocitos y plaquetas – que se hallan suspendidos en el plasma.
La volemia, o volumen sanguíneo total, es de alrededor del 8% del peso corporal total, lo que equivale a 5,6 litros en un hombre de 70 Kg.
Aproximadamente el 55% de la volemia corresponde al plasma y el 45% restante, a las células sanguíneas.

El porcentaje de sangre que corresponde a las células se llama hematocrito. El hematocrito se determina centrifugando sangre en un tubo calibrado. La calibración permite la lectura directa del porcentaje de células.
La viscosidad (resistencia al flujo) de la sangre normal es aproximadamente tres veces la del agua. Un hematocrito aumentado incrementa notablemente la viscosidad de la sangre.

El pH de la sangre es ligeramente alcalino, de 7,35 para la sangre venosa y 7,4 para la sangre arterial.

Plasma Regresar

El plasma es una solución constituida por un 90% de agua y un 10% de solutos. Entre los solutos se halla un inmenso número de iones, moléculas inorgánicas y moléculas orgánicas en tránsito hacia diversas partes del cuerpo o que ayudan en el transporte de otras sustancias.
Las proteínas plasmáticas constituyen la mayor parte de los sólidos del plasma. Muchas de ellas son sintetizadas en el hígado. Las proteínas plasmáticas no son sustancias en tránsito, sino que funcionan dentro del torrente circulatorio.
Las proteínas del plasma pueden ser separadas por distintos métodos. Por ejemplo, la electroforesis, consiste en someter a las proteínas a migración en un campo eléctrico. A determinado pH, las diferentes proteínas migran de acuerdo con sus cargas. La migración se hace sobre papel de filtro, acetato o agar. Las fracciones proteicas separadas aparecen como bandas sobre el medio donde se realizó la migración. Estas bandas se tiñen y su coloración y amplitud denotan la cantidad de proteínas contenidas en cada fracción. Luego, cada banda es traducida a un trazado en forma de ondas. Esta gráfica se denomina proteinograma.
El proteinograma normal muestra modificaciones características en distintas enfermedades y de ahí su importancia.

La albúmina es la proteína más abundante del plasma. Presenta muchos grupos reactivos en su molécula, lo que explica su capacidad para unirse a una gran variedad de sustancias. A través de la formación de complejos, la albúmina funciona como transportador de ácidos grasos, pigmentos biliares, hormonas esteroides, etc. La albúmina es también la proteína plasmática que más contribuye a la mantención de la presión oncótica.

Kwashiorkor es el nombre que recibe el síndrome ocasionado por la desnutrición proteica. La disminución de la albúmina plasmática acarrea un descenso de la presión oncótica, produciendo retención de líquido en el espacio intersticial (edema). Un sigmo característico del kwashiorkor son los vientres hinchados a causa del edema.

La concentración de albúmina en el plasma puede verse alterada en procesos patológicos, como la desnutrición, la insuficiencia hepática (en las cuales disminuye su síntesis) o la nefrosis (alteración renal que permite su excreción).
La fracción correspondiente a las globulinas es sumamente compleja e incluye varios componentes. Por ejemplo, en la fracción gamma globulina se ubican los anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig), proteínas encargadas de la defensa específica contra los agentes patógenos. Éstas son secretadas por las células plasmáticas, formadas a partir de un tipo de linfocitos.
El fibrinógeno constituye entre el 4 y el 6% de las proteínas del plasma. Tiene un papel fundamental en la coagulación.

Las lipoproteínas son complejos que permiten el transporte de lípidos hidrofóbicos en el plasma. Los triglicéridos o ésteres de colesterol, totalmente apolares, se ubican en el centro, mientras que las proteínas y los lípidos anfipáticos, como fosfolípidos y colesterol libre, se ubican en la periferia de las lipoproteínas.

Las lipoproteínas pueden ser separadas por electroforesis o mediante ultracentrifugación. Este último método permite la separación según la densidad. Cuanto mayor es el contenido de lípidos de una lipoproteína, menor es su densidad. En virtud de este criterio, se reconocen varios grupos de lipoproteínas. De menor a mayor densidad:

- Quilomicrones (QM)
- Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por “very low density lipoprotein”)
- Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, por “intermediate density lipoprotein”)
- Lipoproteínas de baja densidad (LDL, por “low density lipoprotein”)
- Lipoproteínas de alta densidad (HDL, por “high density lipoprotein”).

Médula ósea y hematopoyesis Regresar

Se denomina hematopoyesis o hemopoyesis a la formación de las células sanguíneas. En el feto, los órganos hematopoyéticos son el hígado y bazo. En el niño, las células sanguíneas se originan en la médula ósea, un tejido blando ubicado en las cavidades de todos los huesos. Alrededor de los 20 años, parte de la médula ósea se vuelve inactiva, se infiltra de grasa y se denomina médula amarilla. La médula roja es la parte de la médula ósea que se conserva activa.
La médula ósea activa contiene células madre pluripotenciales que se dividen y se diferencian dando origen a los distintos tipos de células sanguíneas.

Eritrocitos Regresar

Los eritrocitos, también llamados glóbulos rojos o hematíes, son discos bicóncavos que, en los mamíferos, pierden su núcleo antes de pasar a la circulación. Su vida media en la sangre es de aproximadamente 120 días. En promedio, se cuentan alrededor de 4,5 millones de eritrocitos por microlitro o milímetro cúbico (mm3) de sangre en la mujer y 5,5 millones en el varón.

Los eritrocitos tienen el diámetro de los capilares más pequeños.

Los eritrocitos contienen la hemoglobina, un pigmento rojo encargado del transporte de oxígeno, y en menor medida de dióxido de carbono, en la sangre. La hemoglobina es una proteína conjugada formada por cuatro cadenas polipeptídicas de globina, cada una de las cuales está unida a un grupo químico denominada hemo (el grupo prostético o no proteico de la proteína). En el centro del grupo hemo hay un átomo de hierro, donde se enlaza la molécula de oxígeno.
Al cabo de su ciclo vital, cuando los glóbulos rojos son destruidos por los macrófagos, el hierro de la hemoglobina es reciclado y los restos del grupo hemo se convierten en bilirrubina libre, liberada hacia el plasma. Una parte de la bilirrubina será excretada finalmente por riñón y otra parte a través de la bilis.

Las anemias son un grupo de enfermedades que obedecen a múltiples causas y se caracterizan por una disminución en el número de glóbulos rojos y/o la concentración de hemoglobina en sangre.

La policitemia es el aumento en el número de glóbulos rojos. Una policitemia fisiológica es la respuesta de adaptación a ambientes en donde existe una baja presión parcial de oxígeno, por ejemplo, lugares situados a grandes altitudes.

Policitemias fisiológicas: en los individuos adaptados a grandes altitudes y en los fumadores, como compensación a la hipoxia.

Leucocitos Regresar

Imagen tomada al MEB. Se observan leucocitos en el centro y eritrocitos alrededor.

Los leucocitos (glóbulos blancos) son células nucleadas, cuyo número oscila entre 4.000 y 11.000 por microlitro de sangre.
Actuando en conjunto, los leucocitos proporcionan al cuerpo mecanismos para la defensa contra los tumores y las infecciones virales, bacterianas y parasitarias.
Los glóbulos blancos se clasifican en dos series: granulocitos, que incluyen a los neutrófilos, basófilos y eosinófilos, y agranulocitos, representados por los monocitos y los linfocitos.

La fórmula leucocitaria relativa indica los porcentajes normales de cada tipo de leucocito en sangre.
La vida media varía según la clase de leucocito y oscila entre unas 6 horas para los neutrófilos y hasta varios años, para algunos linfocitos.

Los granulocitos presentan gran cantidad de gránulos (lisosomas), que se tiñen con distintos tipos de colorantes (neutros, ácidos o básicos), de donde derivan sus nombres. Todos los granulocitos poseen en sus gránulos la enzima mieloperoxidasa, que cataliza la formación de iones como el ClO- (hipoclorito), los cuales ayudan a la destrucción de las bacterias.
Los neutrófilos buscan, ingieren y matan a las bacterias. Son la primera línea de defensa ante las infecciones.
Los eosinófilos participan en la defensa contra los parásitos
Los basófilos contienen gránulos con histamina y heparina e intervienen en las reacciones de hipersensibilidad.

Granulocitos	Neutrófilos	Basófilos	Eosinófilos
Esquema
Características	12 - 16 micrómetros núcleo segmentado (2 a 5 lóbulos) gránulos que se tiñen de color rosado	12 - 15 micrómetros núcleo bi-trilobulado gránulos que se tiñen de color azulado	12 - 15 micrómetros núcleo bilobulado gránulos que se tiñen de rojo intenso

Los linfocitos llevan adelante la respuesta inmune específica.
Los monocitos circulan durante 24 horas y luego ingresan a los tejidos, para convertirse en macrófagos tisulares. Son movilizados junto con los PMN durante la respuesta inflamatoria, constituyendo la segunda línea de defensa.

Agranulocito	Linfocitos	Monocitos
Esquema
Características	5-18 micrómetros el núcleo ocupa casi toda la célula	12-20 micrómetros núcleo en herradura

Plaquetas Regresar

Las plaquetas o trombocitos son pequeños cuerpos granulosos originados por fragmentación de los megacariocitos (células gigantes) de la médula ósea.
Se encuentran alrededor de 300.000 plaquetas por microlito de sangre y su vida media es de 4 días.
Las plaquetas participan de los mecanismos de hemostasia, que se ponen en marcha cuando se produce la lesión de un vaso sanguíneo, como defensa para evitar la pérdida de sangre.

Aunque no tienen núcleos ni se reproducen, las plaquetas conservan muchas funciones de las células completas. Contienen mitocondrias, donde sintetizan ATP; cisternas del RE y el aparato de Golgi, donde reservan calcio y sintetizan enzimas; producen moléculas señalizadoras, como las prostaglandinas, que actúan localmente; cuentan con un aparato contráctil de actina y miosina; secretan el factor de crecimiento derivado de plaquetas, mitógeno que actúa sobre células endoteliales, del músculo liso y fibroblastos.
El glucocáliz de la membrana plaquetaria se adhiere al endotelio lesionado y, especialmente, a cualquier tipo de colágeno expuesto.

Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, los mecanismos hemostáticos que se accionan son:

1) Espasmo vascular. Es la contracción del músculo liso vascular, lo que ocasiona la disminución del diámetro del vaso (vasoconstricción). La vasoconstricción es una respuesta refleja ante el dolor. También está mediada por la liberación del tromboxano A2 secretado por las plaquetas.

2) Tapón plaquetario. El contacto con la superficie endotelial lesionada provoca en las plaquetas cambios drásticos: se contraen, emiten pseudópodos (prolongaciones dirigidas internamente por los microfilamentos de actina), su superficie se hace más adhesiva, y segregan ADP y tromboxano A2, lo que provoca el reclutamiento de más plaquetas. Las plaquetas adheridas a la pared vascular forman el tapón, que puede ser efectivo para frenar la pérdida de sangre en pequeñas lesiones.

3) Coagulación.

El coágulo aparece a los 5 ó 20 segundos en traumatismos intensos o después de 1 ó 2 minutos, en traumatismos leves. La lesión vascular activa una compleja cascada de reacciones, donde están implicadas las plaquetas, el calcio y más de una docena de factores de la sangre, los cuales originan el complejo activador de la protrombina. Sustancias liberadas de los tejidos lesionados también pueden iniciar el proceso de coagulación. Así, se distinguen una vía intrínseca, en la cual todos los factores que participan se encuentran en la sangre, y una vía extrínseca, que utiliza un factor procedente de los tejidos lesionados. La protrombina es una proteína plasmática que, una vez activada, se desdobla, formando la trombina. Esta molécula tiene actividad enzimática y cataliza la conversión del fibrinógeno a fibrina, polimerizando las moléculas de fibrinógeno en un lapso de 10 a 15 segundos. El coágulo está formado por una red de fibras de fibrina, donde quedan atrapadas las plaquetas, otras células sanguíneas y el plasma. La fibrina se adhiere también a la abertura vascular y evita así la pérdida de sangre.

La protrombina es sintetizada en el hígado. La síntesis de protrombina y de otros factores de la coagulación es dependiente de vitamina K. Las hepatopatías y la carencia nutricional de vitamina K pueden traducirse en una tendencia a las hemorragias.

	Microfotografía de un coágulo

Pocos minutos después de formarse, el coágulo se retrae, exprimiendo el líquido que estaba en su interior. El líquido exprimido es el suero: es la parte que queda del plasma al perder el fibrinógeno y los factores de la coagulación. Las plaquetas, adheridas a las fibras de fibrina, causan la retracción del coágulo al contraer su citoesqueleto.
La fibrinólisis o destrucción del coágulo se produce cuando los tejidos y el endotelio lesionado liberan un activador de plasminógeno, que convierte al plasminógeno o profibrinolisina en plasmina o fibrinolisina. Ésta tiene actividad proteolítica sobre las fibras de fibrina.

4) Proliferación del tejido fibroso. El factor de crecimiento derivado de plaquetas estimula el crecimiento del tejido que cerrará definitivamente la herida.

Hemostasia

Linfa Regresar

Los capilares sanguíneos están interpuestos entre las arterias y las venas.
Cada vez que la sangre llega al extremo arterial de una red capilar, la presión sanguínea, sumada a la gran permeabilidad de los capilares, favorece la filtración del plasma desde los vasos hacia los tejidos circundantes. Sin embargo, la presión coloidosmótica ejercida por las proteínas plasmáticas se opone a la fuerza de filtración.
Algunos poros capilares permiten el escape de pequeñas cantidades de proteínas hacia el espacio intersticial. No obstante, la concentración de proteínas en este compartimiento es menor que la del plasma y por consiguiente, también es menor su presión coloidosmótica. Además, la presión hidrostática del líquido intersticial se opone a la filtración.
En resumen, en el extremo arterial de un capilar, la filtración efectiva es el resultado de la sumatoria de dos fuerzas que favorecen la filtración, la presión oncótica del líquido intersticial y la presión de la sangre en el capilar, y dos fuerzas que se oponen a la filtración: la presión oncótica de la sangre y la presión hidrostática del líquido intersticial. Las fuerzas que favorecen la filtración superan a las fuerzas antagonistas y parte del plasma pasa al líquido intersticial.

Después de que la sangre recorre la red capilar, se produce una caída en la presión sanguínea; al llegar al extremo venoso de los vasos capilares, la sangre tiene menor presión. Esta caída de la presión sanguínea cambia el equilibrio de fuerzas, haciendo que una parte del plasma perdido por el torrente circulatorio en el extremo arterial de las redes capilares, regrese a los vasos sanguíneos en el extremo venoso de las mismas.

El volumen de plasma que se filtra supera al volumen de plasma que retorna

Sin embargo, otra parte del líquido que escapó del lecho vascular (alrededor de la décima parte: 2 a 3 litros por día) es retenido en el espacio intersticial. ¿Cómo recupera el sistema circulatorio el volumen perdido? Ésta es una función del sistema linfático. El sistema linfático está constituido por vasos capilares de extremos cerrados que recogen el líquido intersticial. Los capilares linfáticos son una vía accesoria por la que el líquido puede fluir desde los espacios intersticiales a la sangre. Y lo que es más importante, los linfáticos restituyen proteínas, que de otro modo no podrían regresar al plasma.

La linfa tiene prácticamente la misma composición del líquido intersticial; si bien su concentración de proteínas varía según el tejido de origen, es menor que la del plasma.
Los capilares linfáticos están presentes en casi todos los tejidos del cuerpo, con la excepción de las partes más superficiales de la piel, el sistema nervioso central y los huesos.

Los capilares linfáticos se reúnen formando venas cada vez mayores, hasta que todas convergen en dos grandes conductos colectores, el conducto torácico y la gran vena linfática, que desembocan en el aparato circulatorio.
El sistema linfático carece de una bomba como el corazón. El avance de la linfa se logra gracias a contracciones reflejas de las paredes de los vasos linfáticos y a la presencia de válvulas que impiden su retroceso.
En el trayecto de los vasos linfáticos se interponen los ganglios linfáticos, que actúan como filtros para la linfa. Cuando ésta los atraviesa, los leucocitos que colonizan los ganglios destruyen a los microorganismos. También se activa la formación de clones de linfocitos, al producirse el contacto de éstos con virus y bacterias. Es por ello que, cuando existe una infección, los ganglios de la zona afectada se inflaman y pueden palparse desde la superficie.

El sistema linfático participa en la absorción intestinal de nutrientes. En el interior de las vellosidades intestinales se encuentran capilares linfáticos llamados quilíferos, hacia donde se dirigen los lípidos obtenidos del alimento. Los lípidos viajan por la linfa, hasta que el conducto torácico, que recoge la linfa de la parte inferior y derecha del cuerpo, los vuelca al torrente sanguíneo.